怎么降低保险人工审核成本？先做流程分层再做自动化

保险人工审核成本要真正下降，关键不是把审核员压缩得更少，而是把审核工作拆成资料获取、规则判断、跨系统核验、异常复核四段：前两段做标准化，第三段交给数字员工执行，最后一段保留人工兜底。这样既能减少人海战术，又不牺牲风控与客户体验。

图源：AI生成示意图

一、保险审核越做越贵，通常不是人不够，而是流程有四层浪费

很多团队统计的是审核员人数，却忽略了真正吞噬成本的隐形项。保险审核的总成本，通常由录入工时、系统切换等待、返工复核、误审与漏审损失四部分构成。只压缩编制，不动流程，成本往往会从人力项转移到投诉、超时和合规风险项。

1. 最常见的四类浪费

• 单证非结构化：申请书、身份证明、医疗票据、授权书格式多样，人工需要反复翻页、摘录、核对。
• 规则分散：核保、理赔、保全、反洗钱、反欺诈要求分散在制度、邮件、表格和经验里，新人很难一次审准。
• 系统割裂：影像系统、核心业务系统、OA、财务或风控平台互不连通，审核员大量时间花在复制粘贴和切屏上。
• 异常件与普通件混流：简单件和疑难件同样走人工，导致高经验人员被低价值动作占满。

McKinsey在2023年指出，当前技术可自动化的员工活动时间占比可达60%至70%，最适合释放的正是读取、整理、比对、录入、总结等重复动作。Gartner在超自动化研究中提出，企业将AI、RPA与流程重设计结合，运营成本存在约30%的下降空间。放到保险审核场景，这个空间主要集中在资料预审、规则校验、跨系统回填和留痕归档。

二、优先处理四类环节，降本速度最快

不是所有审核动作都应立即自动化。优先级判断标准只有三个：频次高、规则相对清晰、跨系统操作多。满足这三点的环节，通常最先看到投入产出比。

为什么这四类最先见效

1. 它们直接挤占一线审核员时间，减少后可立刻释放人力。
2. 它们决定上游资料质量，前置拦截越准，后端返工越少。
3. 它们天然适合建立标准日志，便于审计、抽检和持续优化。

三、把审核拆成五层，数字员工才能真正接手

降低成本不是上一套OCR就结束。真正有效的方案，需要把保险审核拆成文档层、规则层、执行层、风控层、运营层五个层级，逐层建立闭环。

1. 文档层：先把看不懂的资料变成可计算对象

对申请书、票据、证明、影像件进行分类、抽取、纠错和字段标准化，避免同一份资料在不同岗位被重复录入。

2. 规则层：把审核经验写成可维护的规则字典

把核保条件、理赔校验、保全资料要求、合规要点拆成版本化规则，明确通过、退回、补件、升级复核四类结果，避免审核结果依赖个人习惯。

3. 执行层：让系统切换不再消耗人工

在这一层，如果引入实在Agent这类具备大模型推理、RPA、IDP与跨系统操作能力的企业级数字员工，就能把一句业务指令拆解成读取资料、登录系统、执行校验、回填结果、生成留痕的完整链路，而不是只做单点识别。

4. 风控层：把自动化边界画清楚

• 普通件自动处理，异常件自动标红并转人工。
• 设置高风险词、金额阈值、字段冲突阈值，超过即停止自动流转。
• 保留全链路操作日志，保证事后可追溯。

5. 运营层：用四个指标判断是否真的降本

• 单笔审核时长
• 人工接管率
• 返工率
• 漏检与误检率

如果只看自动通过率，容易把风险件挡在系统外，表面效率变好，实际总成本反而上升。真正该追踪的是端到端总时长与总返工量。

四、某类业务场景下的客户实践：从预审到追溯的闭环

在保险数字员工方案与审单数字员工方案中，较常见的落地方式不是一次替换全部审核员，而是先把高重复、规则清晰、跨系统切换频繁的动作抽离出来，形成前置预审加人工终审的协同模式。

• 保全资料预审：自动读取身份证明、申请书、授权书等材料，检查缺页、缺章、字段不一致，并将补件原因标准化输出给前台。
• 理赔单证分类与回填：对诊断证明、票据、住院清单进行分拣抽取，完成基础字段回填，减少人工搬运信息的时间。
• 核保辅助复核：依据规则库对年龄、职业、既往史、体检资料进行初筛，将异常件自动标红后推送资深人员处理。
• 审计合规归档：自动生成处理日志与PDF附件，随业务单据归档，满足抽检与审计追溯要求。

这类实践的价值不只在少用几个人，更在于把审核员从找规则、翻系统、补截图、搬字段等动作中解放出来，使其集中处理争议件、复杂件和高风险件。对于业务波峰明显的团队，这种模式也更利于弹性扩容。

数据及案例来源于实在智能内部客户案例库

五、管理者最容易忽视的两条边界

边界一：不要把所有件都追求全自动

保险审核天然带有风控属性。对高赔付、高争议、证据不完整的案件，更合理的目标是机器先做证据整理和规则提示，人来做最终判断。这比盲目追求全自动更稳。

边界二：先治理规则，再追求模型效果

如果制度口径不统一、补件原因编码不一致、字段字典长期无人维护，再强的模型也只能放大混乱。先统一规则，再接入自动化，投入产出比才高。

IDC在2024年预计，到2028年全球AI与生成式AI支出将超过6300亿美元。这说明企业竞争已从是否试点AI，转向谁能把AI做成生产级流程能力。保险审核正是最适合率先兑现价值的环节之一。

❓常见问题

问：OCR上线后，人工审核为什么还是降不下来？

答：因为识别只是第一步。真正消耗成本的是规则判断、系统切换、补件沟通和异常复核。如果没有把这些动作连成闭环，审核员仍要接手大部分工作。

问：先做核保还是先做理赔更合适？

答：一般先看数据量和规则稳定性。若理赔单证量大、分拣和回填耗时长，先做理赔更容易见效；若核保补件频繁、重复校验多，先做核保基础复核更合适。

问：怎么判断一个团队是否已经适合上数字员工？

答：当团队同时出现资料类型多、跨系统切换频繁、培训周期长、返工率高四个信号时，就说明单纯扩招难以继续摊薄成本，应该进入流程重构阶段。

参考资料：2023年6月 McKinsey The economic potential of generative AI: The next productivity frontier；2020年 Gartner Top Strategic Technology Trends for 2020: Hyperautomation；2024年 IDC Worldwide AI and Generative AI Spending Guide。

预约实在Agent企业效能顾问

深度诊断企业痛点，定制专属 AI 自动化办公方案

联系我们 →立即试用